作者：成语大世界日期：
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腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、美容、住院时间短等优点。近年来,随着腹腔镜外科技术的不断成熟及腹腔镜器械的改进创新,手术种类拓展，难度不断加大，手术安全性不断提高,腹腔镜手术己向腹部外科的各个领域渗透。1991年Reich[1]等首先报道2例腹腔镜肝切除术( laparoscop-ic hepatectomy,LH),周伟平等[2]于1994年完成了国内首例LH。此后,有关此类手术的报道不断增加。由于肝脏血运丰富,腹腔镜下肝门血流阻断较为困难,术中出血多、风险大,现有的腹腔镜下切肝器械价格昂贵,止血效果不理想,使用过程复杂等,目前腹腔镜肝切除术的开展在临床上仍然处于探索发展阶段，仅有部分三级医院开展。2004年1月至2009年12月,我们对22例原发病灶位于左半肝的病人进行完全腹腔镜左半肝切除术,疗效满意。报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 22例中,男14例,女8例。年龄27~67岁。病程1个月至20年。经病史、体检、B超、ERCP、CT或MRCP等明确诊断,肝血管瘤3例,肝内胆管结石15例,原发性肝癌4例。所有患者均没有上腹部手术史。
1. 2 术前肝功能状况 肝功能child分级A级20例, B级2例，护肝治疗后转为A级。无腹水、低蛋白血症及凝血酶原时间等异常。
2 手术方法
2. 1 腹腔镜肝左外叶切除术 建立12 mmHg气腹,建立5个Trocar通道,切断肝脏周围韧带,游离肝左叶;解剖第一肝门, 解剖出肝动脉、门静脉左侧分支,结扎锁夹闭左肝动脉和门静脉左支并剪断,控制入肝血流,可见左半肝呈缺血改变。解剖第二肝门,分离出肝左静脉的主干后7号丝线缝扎之，控制出肝血流,如果左肝静脉解剖不理想，也可暂时不予处理，等待切肝至左肝静脉时再用7号丝线结扎。按肝叶的解剖学标志,在预切线上用电刀、超声刀等多种断肝器械离断肝实质,当肝内管道直径大于2 mm者,切断前需用钛夹夹闭,以防出血、胆漏。冲洗创面,彻底止血,于肝断面喷洒医用生物蛋白胶和/或覆盖止血纱布;放置腹腔引流,用标本袋取出标本。
3 结果
22例中解剖性左半肝切除19例,中转开放手术3例,其中合并胆囊切除2例，胆总管切开取石3例。手术时间平均250 min。术中出血平均250 ml。术后轻微胆漏3例,腔引流管引流淡胆汁液,最多时60 ml/d,术后5~8 d胆漏停止。无术后出血、感染、胆管残石等并发症发生。T管术后第21天拔除。术后6~14 d痊愈出院。手术肝切除标本4至13.5 cm×5至6.5 cm大小，经扩大左肋下戳口取出，缝合2-4针。无死亡病例。
4 讨论
由于肝脏解剖和生理上的特殊性,腹腔镜肝切除被认为是“禁区”。肝脏具有肝动脉和门静脉双重血供,血运异常丰富,切除时极易出血,而术中控制又不易;腹腔镜肝切除术中,有一些部位暴露困难,操作难度较大;腹腔镜下无法使用开放性手术的肝切除技术,例如肝门阻断、用手压迫止血和灵活的缝合止血等[3]。近来,随着腹腔镜技术的提高和设备的不断完善,腹腔镜肝切除取得了很大的进步,但仍在不断的探索中[4-6]。
一般认为腹腔镜左半肝切除的适应证为: (1)病灶位于肝脏Ⅱ段、Ⅲ段、Ⅳ段,不侵犯另一侧,不累及第一、第二肝门及下腔静脉; (2)良性肿瘤直径≤15 cm,恶性肿瘤直径≤10cm; (3)若为恶性肿瘤,不合并门静脉癌栓,无肝内转移及远处转移; (4)无心、肺、肝、肾等重要脏器功能和凝血功能障碍。禁忌证为: (1)病灶累及肝门、下腔静脉; (2)肿瘤较大,一般良性肿瘤直径>15cm,恶性肿瘤直径>10cm。由于瘤体大,翻动暴露困难。尤其是恶性肿瘤,即使勉强切除下来,但难免在操作中弄破肿瘤。有上腹腔手术史、腹腔粘连严重等为相对禁忌证。
腹腔镜肝切除术患者术后恢复快, 24 h内即下床活动, 1~3 d开始进食。但术后需注意有无血、胆漏、肝功能不全、肺部感染等并发症。也有后发生小肠穿孔、静脉炎、气体栓塞等并发症的道。Gigot等[7]回顾分析了186例腹腔镜肝切除(102例恶性, 84例良性),并发症的发生率16·1%,2例(1. 1% )发生可疑气体栓塞。目前腹镜肝切除术的并发症呈下降趋势。对于术后并发要以预防为主,手术操作要精细。术中遇到不明因的出血切不可盲目电凝、钳夹止血,应先探查出原因及部位后再作处理。若出血无法控制,应立中转开腹。手术结束前应仔细探查腹腔,冲洗创面明确没有胆漏、出血、肠道损伤时才能结束手术。术后注意观察患者的生命体征及引流液的性质,早发现并发症并给予相应的处理。
术前CT或MRCP等检查有助于充分了解肝脏的情况、病灶的部位、与肝门和肝脏血管的关系等。控制出血是手术成功的关键，特别是阻断入肝血流，分离解剖出肝左动脉、左肝管和门静脉左支予与结扎锁结扎,远端给予钛夹夹闭，剪断后可见左半肝发黑，呈现明显缺血改变。关于是否阻断出肝血流，我们的做法是一般不予阻断，等待切肝至左肝静脉时再用7号丝线结扎。如果在解剖第二肝门时左肝静脉不与中肝静脉共干,而且比较游离，可先行把左肝静脉和肝组织e69da5e6ba907a64335一起缝扎处理。不勉强分离左肝静脉，因为容易撕裂血管,并且费时,一个比较简易的方法是在镰状韧带的左侧、左肝上缘[8]。离断肝组织:断肝是腹腔镜肝叶切除术的第二个难点。常规使用超声刀来切肝组织,烟雾少,解剖清楚，我们的经验是每次夹取组织要少，切肝速度宜慢，基本使用慢挡，这样的好处是出血少，烟雾少，容易辨认组织结构，不易误伤肝胆管和血管，但切割时间长，需要足够的耐心。超声刀对合并有肝硬化患者，切肝效果不理想，我们发现使用高频电凝刀效果更好，把电凝刀强度调到80W左右（德国ERBE公司产品，调到4挡）,边切边凝，切割速度快,止血效果也满意,可以减少超声刀使用的费用,但缺点是烟雾多,可以在切割时适当排气来减少烟雾的影响。
只要熟练掌握腹腔镜技术和肝外科技术,并具有丰富的临床经验和必要的器械条件,腹腔镜下肝切除是安全和可行的,与王刚等[9]和HironoriKaneko等[10]的报道是一致的。开展此种手术对手术者的专业知识和专业技能的要求比较高,包括: (1)团结协作的团队，是顺利完成手术的重要保障。 (2)吃苦耐劳的奉献精神，尤其在开展腹腔镜肝叶切除术的初期，手术时间长达5-7h。 (3)丰富的肝胆外科手术经验，手术者必须对肝脏精细的解剖结构了如指掌。(4)娴熟的腹腔镜技术，必须具有灵活的腔镜下缝合、打结和切割等技术，此外还必须重视技术和经验的积累。(5)严格掌握适应证，初期尽可能选择肿瘤靠近左肝外叶、肿块体积较小者，无肝硬化、肝叶萎缩、纤维化和腹部手术史患者。
总之,腹腔镜肝切除术具有手术创伤轻、出血少、术后复快、痛苦少、并发症发生率低、美容等微创优势。许多研究表明,腹腔镜手术对机体免疫系统的打击较开腹手术小,腹腔镜肝切除的近期疗效优于常规开腹肝切除术[9],但对其远期效目前还缺乏大宗病例的对照研究。随着腹腔镜切除手术经验的不断积累以及腹腔镜手术器械的进创新,其手术适应证将会不断扩大,腹腔镜肝切术将逐步得到开展与普及。
1.有时肝右前叶门静脉支起源于门静脉左支横部，因此在切断门静脉左支时，应先检知查清楚，如发现此情况，应在右前叶门静脉支起源的远端结扎切断。
2.肝门粘连严重或左半肝巨大肿道瘤，左半肝脉管不能显露时，可间歇阻断肝门血流，切开附近肝实质，显露和处理脉管。每次阻断时间不超过15分钟，必要时可分次回阻断。
3.如肝恶性肿瘤体积大，血运丰富，与周围组织粘连紧密，分离左半肝时会引起大量出血者，应提前处理肝门，答控制出血后再分离肝周围组织。
患者在术后以抗炎治疗为主，要注意休息，不可以过于劳累，可以呼一点鸡鱼汤来促进恢复的。肝短静脉必须仔细分离，逐一结扎。由于其短小，一般先穿线结扎，然后再切断。动作要轻，以防撕裂出血
肝脏是人体最大的实质性器官，位于腹腔的右上部，膈肌之下。大部分位居右季肋区，仅有小部分超越正中线而达到上腹区及左季肋区。肝脏由肝实质和一系列管道结构组成。肝内管道包括肝动脉、门静脉、胆管系统及独立的肝静脉系统。前三者被包裹在结缔组织鞘内（Glisson鞘），一般是胆管在前，肝动脉居中，门静脉在后，相伴而行，经第一肝门出入肝实质。后者行走于叶间裂和段间裂内，收集肝脏的回心血流，汇集成左、中、右3条肝静脉，经第二肝门流入下腔静脉。此外，尚有一些分散的小肝静脉称为肝短静脉直接在肝后汇入下腔静脉，数目大小不等，平均约14条。在肝切除时如处理不慎会引起大出血，故被称为第三肝门。
肝脏的分叶及分段：根据肝表面的沟裂结构，可分为左叶、右叶、方叶和尾状叶四个叶，但这与肝脏内部结构不相符合，不能适应肝脏外科手术的需要。经过对肝脏内部管道系统的研究发现，肝内血管和胆管的分布有一定的节段性，在一定的区域内有一定的血管供应和胆管引流，也有一定的静脉引流，因而提出了肝脏分叶、分段的新概念。
从肝脏腐蚀标本可以看到肝叶、段之间存有明显的裂隙。肝脏有3个主要的裂隙，即正中裂、左叶间裂和右叶间裂；又有2个段间裂和1个背裂。这些裂将肝脏分为左右半肝，五叶六段（图12.18.3-0-1）。
正中裂：为一斜形的主裂。自胆囊窝中部，向后上方抵于下腔静脉左缘，将肝分为左右两半。正中裂平面内有肝中静脉经过。
左叶间裂：为一矢状裂。位于正中裂之左侧，从脐切迹向后上达左肝静脉入腔静脉处，在膈面以镰状韧带稍左为界，脏面以左纵沟为标志将左半肝分为左内、左外两叶。裂内有肝左静脉的叶间支经过。
右叶间裂：为一接近水平的斜裂。位于正中裂右侧，自胆囊切迹中点右侧肝前缘的中外1/3交点向后上方达下腔静脉右缘，将右半肝分为右前叶、右后叶。裂内有肝右静脉经过。
左段间裂：位于左外叶内，近于水平位，自肝左静脉汇入下腔静脉处，向外经肝左缘的中后1/3交界处转向肝面，将左外叶分为上、下两段。裂内有肝左静脉经过。
右段间裂：此裂位于右后叶内，近于横位，自右切迹横过右后叶达肝右缘中点，将右后叶分为上、下两段。
背裂：位于肝脏后上缘的中部，尾状叶前方，是肝静脉流入下腔静脉处，将尾状叶与其他肝叶隔开。
以上诸裂将肝脏划分为6个段，外科医生可根据以上分区，进行右半肝切除、左半肝切除、右三叶切除、左外叶切除及各种肝段切除等。如一次切除右半肝和左内叶者，称右三叶切除术；切除左半肝和右内叶者称左三叶切除；切除左内叶和右前叶者为中肝叶切除。由于肿瘤侵犯的部位不同或外伤波及的范围各异，除做以上规则的肝切除外，尚有不规则的肝切除，且近年来呈上升趋e799bee5baa6e79fa5e98193e4b893e5b19e336势，并逐渐形成“左规右不规”之共识。
1954年，Couinaud以肝裂和门静脉在肝内的解剖分布为基础，将肝脏划分为8段，并渐被大家所接受。这8个肝段以罗马数字代表，分别是：尾状叶为Ⅰ段，左外叶为Ⅱ、Ⅲ段，左内叶为Ⅳ段，右前叶为Ⅴ、Ⅷ段，右后叶为Ⅵ、Ⅶ段（图12.18.3-0-2）。手术切除其中一段称为肝段切除；同时切除临近2个或2个以上肝段，为联合肝段切除；同时切除非相邻的2个或多个肝段为跳跃肝段切除；只切除一个肝段的一部分，为亚肝段或次全肝段切除。这样对限于某一段内的早期病变行肝段切除，既可切除病灶，又可保留更多正常的肝组织，有利病儿恢复。